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基本醫療保險報銷待遇標准和服務規程
發表時間:2017-6-20  浏覽人數:4580

一、揭陽市基本醫療保險住院報銷待遇標准 
    (一)住院起付標准:400元; 
    (二)住院基本醫療費用報銷比例:
      城鄉居民醫保在我院住院的基本醫療費用報銷比例爲75%,城鎮職工醫保報銷比例爲90%。對特殊病種(只限確診爲惡性腫瘤、身體器官功能不全達到血液或腹膜透析標准的嚴重疾病、器官移植及器官移植後抗排斥治療)的醫療費用報銷給予傾斜,城鄉居民醫保報銷比例爲80%,城鎮職工醫保報銷比例爲95%; 
    (三)基本醫療保險報銷計算公式:
    城鄉居民報銷金額 =(住院總費用-自費費用、挂鈎自付費用-起付標准400元)× 75%(80%);
 職工醫保報銷金額 =(住院總費用-自費費用、挂鈎自付費用-起付標准400元)× 90%(95%)。 
    (四)基本醫療住院報銷限額:
    城鄉居民和城鎮職工基本醫療保險統籌基金每人年累計實際支付限額30萬元,限額內個人自付及超限額部分的醫療費用報銷按大病保險制度執行。

二、揭陽市大病醫療保險制度
    參保人在保險期間超過基本醫療保險統籌基金起付標准部分的醫療費用,在基本醫療保險支付待遇後,個人年度累計自付的符合基本醫療保險用藥、診療項目範圍和醫療服務設施標准的費用(包括基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額內應由個人支付的住院費用、超過基本醫療保險基金年度累計支付限額的住院費用,以下簡稱“自付費用”)超過1.5萬元的,按以下標准賠付: 
    (一)城鄉居民大病保險參保人,自付費用年度累計超過1.5萬元以上部分按65%比例賠付,年度累計賠付限額爲20萬元; 
    (二)城鎮職工大病保險參保人,自付費用年度累計超過1.5萬元以上部分按90%比例賠付,年度累計賠付限額爲40萬元。

三、醫保辦事流程和注意事項
   (一)參保患者須在入院三天內,由參保人或其家屬持本人有效身份證(二代或二代以上)或社保卡(兒童沒有身份證或社保卡的可憑戶口簿和其母親或父親二代身份證或社保卡)原件及複印件(身份證或社保卡須複印正反面,戶口簿須複印戶主和本人)找主診醫師辦理醫保申報手續;
   (二)參保人或其家屬須在主診醫師辦理醫保申報手續的當天上班時間內,將主診醫師簽名確認後的身份證或社保卡複印件和《疾病診斷證明書》等相關證件原件一並送醫院醫保辦公室申報登記並存檔;
    (三)屬省內醫保異地就醫聯網直接結算的,參保人或其家屬還須在各地規定時間內,到參保地醫保經辦機構辦理異地就醫申報備案手續; 
    (四)普甯市城鄉居民醫保參保人因個人意外事故致傷住院的,主診醫師還須同時加開具《普甯市城鄉居民醫療保險參保人員住院申請表》和《疾病診斷證明書》交參保人家屬,讓其先到醫院醫保辦公室蓋章,再到參保地村(社區)居民委員會和鎮級人社所辦理相關申報手續,最後把審批後的完整資料及時送回醫院醫保辦公室申報登記並錄入存檔。揭西縣參保病人因個人意外事故致傷住院的,只須提供參保地村(社區)居民委員會開具的個人意外事故證明書原件送回醫院醫保辦申報登記並存檔;
    (五)屬政策內生育、保胎、流産、引産、産後大出血等的,新生兒住院隨母享受醫保待遇的,參保人還須同時提供《廣東省生育登記證明》和《出生醫學證明》原件及複印件。揭西縣參保病人還須加提供參保人的《結婚證》原件及複印件;
    (六)醫保病人出院時,參保人或其家屬憑住院《收費預繳單》(押金單)和有效身份證(二代或二代以上)或社保卡原件,必須于參保人出院的當天時間內,直接到醫院醫保辦公室辦理醫保結算並領取醫保結算表,再到住院收費處辦理退(補)款手續。最遲應在參保人出院後三個工作日內(病逝者可十五個工作日內)辦理完醫保報銷手續,非特殊情況逾期不予辦理;
    (七)參保患者只需按醫保結算表中交納“總自付”內容所示金額,並且與“住院押金”相抵後實際只需按“補交款”或“應退款”所示金額到醫院住院收費處結帳(如下圖例):

(八)符合轉診條件需轉診到有醫保聯網直接結算的揭陽市域外上級醫院治療的,在辦理轉診手續的同時請主診醫師辦理《揭陽市醫療保險異地就醫轉院轉診申請表》和轉診《疾病診斷證明書》及時到參保地社保局辦理申報手續。

四、門診透析特殊病種報銷辦法

    揭陽市域內的透析病人可申報享受門診特殊病種報銷待遇,報銷辦法與住院相同,但同時必須提供特殊門診疾病鑒定表複印件。

五、新生兒隨母享受醫保待遇

    當年度出生的新生兒住院可隨母共同享受其母親當年度醫保報銷待遇,新生兒住院時可以其母親或本人姓名填報,但在醫保報銷時須以其母親參保身份申報醫保報銷手續。

六、三個目錄(診療項目、醫用耗材、藥品)的部分報銷規定

    (一)日床位費50元(含50元)內列入基本醫療費用結算,超過部分列入規定自費;

    (二)  CT、MRI 、彩超和造影檢查等70%列入基本醫療費用結算,30% 列入規定自付;

    (三)藥品的報銷,按甲類藥品100%列入基本醫療費用結算。乙類藥品90%列入基本醫療費用結算,10%列入規定自付。藥品目錄中沒有明確標明“【甲】”或“【乙】”字樣的爲規定自費用藥,不列入醫保報銷範圍;

    (四)出院帶藥,一般疾病不超過三日用量,急性疾病不超過七日用量,慢性疾病不超過十五日用量;

(五)根據臨床用血有關規定可列入醫保報銷的血費,按基本醫療保險乙類藥品規定比例報銷,即90%列入基本醫療費用結算,10%列入規定自付;

(六)一次性醫用耗材70%列入基本醫療費用結算,30%列入規定自付。介入、植入體內的高值醫用耗材50%列入基本醫療費用結算,50%列入規定自付;

(七)國家規定須自費的藥品和醫療器材,主診醫師應在使用前告知且征得患者或其家屬同意,並讓其在《醫保人員(自費)治療、藥品、器械使用同意書》上簽名後存入病曆中。

七、有下列情形之一的,基本醫療保險基金不予支付: 
    (一)明確由工傷保險基金支付的醫療費用;
    (二)交通事故(能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關證明除外)、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的;
    (三)應當由公共衛生負擔的;
    (四)法律法規規定的其他不予支付的費用。

八、交通事故致傷住院的規定 
    參保人因交通事故致傷住院的,如果參保人無過錯,交通事故肇事者逃逸,無責任人負責其醫療費用的,一律以交警部門出具的“交通事故責任認定書”作判定,符合規定的按醫保結算,原件送醫院醫保股存檔,余者一律不予報銷。

九、被盜被搶致傷住院的規定 
    參保人因被盜、被搶致傷住院的,犯罪嫌疑人在逃,須48小時內報案,並憑公安部門出具的證明書判定,符合規定的按醫保結算,原件送醫院醫保股存檔,余者一律不予報銷。

十、打架鬥毆自殘致傷住院的規定
    參保人因打架、鬥毆、自殘致傷住院發生的醫療費用,一律不予報銷。

十一、汕頭市、揭陽市直職工、惠來縣、大南山管理區、大南海管理局在我院聯網直接結算的醫保報 銷範圍
    符合政策納入醫保報銷範圍的個人意外事故、交通事故、被盜被搶和計劃生育有關的住院費用(如生育、流産、引産、保胎、産後大出血、新生兒隨母享受待遇)不在本院辦理醫保聯網即時補償,其余的普通疾病住院費用可在我院按規定直接結算。

十二、凡不在我院直接結算報銷範圍的醫保病人,出院後須到住院收費處辦理自費結算,並帶齊下列資料(或根據各地要求)回參保地辦理醫保報銷:

(一)出院小結(加蓋醫院印章);

(二)疾病診斷證明書(加蓋醫院印章);

(三)廣東省醫療收費票據(加蓋醫院印章);

(四)醫療費用明細清單彙總表(加蓋醫院印章)。

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